2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試指導：胎盤早剝治療

　　胎盤早剝處理不及時，嚴重危及母兒生命，應及時診斷，積極治療。

　　1.糾正休克

　　對處于休克狀態(tài)的危重患者，開放靜脈通道，迅速補充血容量，改善血液循環(huán)。休克搶救成功與否，取決于補液量和補液速度。最好輸新鮮血，既可補充血容量，又能補充凝血因子，應使血細胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

　　2.及時終止妊娠

　　胎兒娩出前，胎盤剝離有可能繼續(xù)加重。一旦確診Ⅱ型或Ⅲ型胎盤早剝，應及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。

　　(1) 陰道分娩以外出血為主，I度患者一般情況良好，宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能結束分娩，可考慮經(jīng)陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮腔容積，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤，使其不再繼續(xù)剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應密切觀察心率、血壓、子宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)結束分娩。

　　(2)剖宮產(chǎn)適用于①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結束分娩者;②I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者;④破膜后產(chǎn)程無進展者。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉佳。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮次全切除術。

　　3.并發(fā)癥的處理

　　(1)凝血功能障礙必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續(xù)進入母血循環(huán)的基礎上，糾正凝血功能障礙：補充凝血因子及時、足量輸入新鮮血及血小板，是補充血容量和凝血因子的有效措施。同時輸纖維蛋白原更佳。每升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，補充4g可使患者血漿纖維蛋白原濃度提高1g/L。肝素的應用DIC高凝階段主張及早應用肝素，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進階段應用肝素?？估w溶藥物的應用應在肝素化和補充凝血因子的基礎上，應用抗纖溶藥物。常用藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。

　　(2)腎衰竭患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，應及時補充血容量;血容量已補足而尿量<17ml/h，可給予20%甘露醇500ml快速靜脈滴注，或呋塞米20～40mg靜脈推注，必要時可重復用藥，通常1～2日尿量可恢復正常。短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高，二氧化碳結合力下降，提示腎衰竭。出現(xiàn)尿毒癥時，應及時行透析治療。

　　(3)產(chǎn)后出血胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等;胎兒娩出后人工剝離胎盤，持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應快速輸新鮮血補充凝血因子，同時行子宮次全切除術。