2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試醫(yī)學(xué)倫理學(xué)筆記第八章

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　　第八章 生命科技前沿問題的倫理思考

　　學(xué)習(xí)目標(biāo)：

　　掌握器官移植、人類輔助生殖技術(shù)的倫理問題與倫理原則、人類胚胎干細(xì)胞研究的倫理問題

　　熟悉器官移植、人類輔助生殖和胚胎干細(xì)胞的概念

　　了解器官移植、人類輔助生殖技術(shù)以及胚胎干細(xì)胞的發(fā)展?fàn)顩r

　　第一節(jié) 器官移植的倫理

　　一、器官移植的概況

　　1、器官移植的概念

　　是指通過手術(shù)等方法,替換體內(nèi)已損傷的、病態(tài)或衰竭的器官，也指將體內(nèi)的器官移位。在器官移植中，獻(xiàn)出器官的一方稱為供體，接受器官的一方稱為受體。

　　2、器官移植的發(fā)展歷史

　　18世紀(jì)-19世紀(jì)-20世紀(jì)(皮膚-腎-肝臟-肺-胰腺-心臟-骨髓-腦)

　　二、器官移植的倫理問題

　　(一)器官移植是否道德的問題

　　使生命獲得新生、使許多患者生命質(zhì)量得到提升、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

　　對傳統(tǒng)道德的挑戰(zhàn)，涉及公正、自愿以及不傷害等倫理原則

　　(二)關(guān)于供體方面的倫理問題

　　1、尸體器官捐贈的倫理問題

　　(1)自愿捐獻(xiàn)：通過自愿和知情同意的倫理原則來獲取器官的一種形式。

　　(2)推定同意：

　　國家給予醫(yī)生全權(quán)摘取有用組織和器官，只要死者生前沒有作出不愿意捐獻(xiàn)器官表示，就被視為自愿捐獻(xiàn)，而不考慮親屬意見。如美國、比利時、奧地利、法國、新加坡、瑞士等。

　　要求醫(yī)生與死者家屬進(jìn)行交涉，以明確家屬同意捐獻(xiàn)，方可摘取器官。如意大利、英國、西班牙、羅馬尼亞等。

　　2、活體器官捐獻(xiàn)的倫理問題

　　活體器官捐獻(xiàn)的條件：

　　不傷害為首要原則，就是非進(jìn)行移植不可的要將風(fēng)險降低到最低;

　　只限于成對器官和有再生能力的組織;重要單器官的活體捐贈不能接收;

　　主要以親屬之間的移植為主;

　　禁止未成年人捐獻(xiàn).(《人體器官移植條例》第九條)

　　活體器官摘取前，應(yīng)需醫(yī)院倫理委員會論證。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)摘取前，應(yīng)做好捐贈者以及家屬的充分知情同意。

　　3、死刑犯做供體的倫理問題

　　贊成的觀點：一是器官嚴(yán)重短缺;二是死刑犯自己生前的自愿捐獻(xiàn)。

　　反對的觀點：一是死刑犯作為供體被剝奪了自由權(quán)利而喪失了的主體資格，無法真實有效表達(dá)知情同意的決定;二是會發(fā)生因欲獲取移植器官而判死刑的情況;三是可能增加器官商業(yè)化的壓力。

　　我國如下死刑犯可利用：

　　無人收殮或家屬拒絕收殮的

　　死刑犯自愿將尸體交醫(yī)療衛(wèi)生單位利用的

　　經(jīng)家屬同意利用的

　　4、胎兒組織的利用

　　胎兒組織細(xì)胞既免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟等因素，決定了胚胎組織抗原性低的特點，移植一般不出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。胚胎神經(jīng)組織可以治療帕金森癥和小腦萎縮、以及嚴(yán)重腦挫損傷。

　　胎兒組織利用應(yīng)注意如下問題：

　　禁止買賣交易

　　應(yīng)取得夫婦雙方同意

　　供者、受者與醫(yī)方達(dá)成一致

　　應(yīng)公布胎兒組織移植的過程

　　(三)關(guān)于受體方面的倫理問題

　　1、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

　　生命器官功能衰竭而又無其他療法可以治愈，不移植短期內(nèi)會死亡

　　健康狀況和整體功能好，對移植手術(shù)耐受性強，無其他惡性腫瘤、感染性疾病

　　免疫相容性血性相配、HLA配型、交叉配合及淋巴毒試驗相對較好，移植后有良好存活前景。

　　2、心理標(biāo)準(zhǔn)：能適應(yīng)移植后生活方式的變化

　　3、社會標(biāo)準(zhǔn)：家庭價值和社會價值、移植后的存活率、經(jīng)濟(jì)問題能否解決

　　4、器官移植的倫理原則

　　安全/有效原則

　　知情同意和保密原則

　　手術(shù)難度、風(fēng)險、代價和手術(shù)后的維持費用等需詳細(xì)告知病人與家屬。

　　公正原則

　　互助原則

　　非商業(yè)化原則

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　　第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)

　　一、輔助生殖技術(shù)的概念和發(fā)展

　　(一)人工受精：AIR和AIH

　　(二)體外受精—胚胎移植：試管嬰兒

　　體外受精的發(fā)展經(jīng)過三代：

　　第一代：胚胎受精：1978年英國的婦產(chǎn)科老師Steptoe和胚胎學(xué)家R.Edwards合作，將卵子和精子在體外受精成功，胚胎移植于子宮后順利發(fā)育并成功分娩，稱為第一代試管嬰兒，主要解決女性不孕問題。

　　第二代：卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

　　1992年比利時醫(yī)生G.Palermc宣布，將單個精子直接注入卵子細(xì)胞漿內(nèi)受精獲得成功，稱為第二代試管嬰兒，主要解決男性不育問題)

　　第三代：人類胚胎移植前基因遺傳學(xué)診斷(PGD)

　　20世紀(jì)90年代中期，S.Mumne等科學(xué)家采用胚胎活檢的方法，從早期體外發(fā)育至4-8個細(xì)胞的胚胎中取出1-2個細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)分析，在胚胎植入子宮前，可以判斷若干遺傳疾病，稱為第三代試管嬰兒，這一生殖技術(shù)不僅能幫助男女不育，還可以幫助患有遺傳病的夫婦選一個健康嬰兒。

　　(三)代孕母親

　　取出女性的卵子，與男性的精子在體外授精，然后將胚胎移植到代孕母親的子官內(nèi)直至胎兒成熟分娩的過程。代孕母親有兩種：一種為胚胎來源于另外的婦女和男性，婦女與孩子沒有任何血緣關(guān)系。另一種為代孕母親與孩子有血緣關(guān)系。

　　二、倫理問題與爭議

　　(一)人工受精、體外受精的倫理問題

　　挑戰(zhàn)人類的傳統(tǒng)道德

　　胚胎的命運可以隨著捐贈人的意愿而改變

　　做人工受精、體外受精的婦女身份是否有要求

　　(二)人類精子庫的倫理問題

　　知情與保密的沖突甚至糾紛

　　名人精子庫是否促使優(yōu)生

　　促使卵子和精子的商品化

　　(三)代孕母親的倫理問題

　　三、輔助生殖技術(shù)倫理問題及倫理原則

　　1、人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則：有利于患者的原則;知情同意的原則;保護(hù)后代的原則;社會公益原則;保密原則;嚴(yán)防商業(yè)化的原則;倫理監(jiān)督的原則。

　　2、人類精子庫的倫理原則有：有利于供受者的原則;知情同意的原則;保護(hù)后代的原則;社會公益原則;保密原則;嚴(yán)防商業(yè)化的原則;倫理監(jiān)督的原則。

　　3、人工受精的倫理準(zhǔn)則：

　　對供精者進(jìn)行檢查，在供精者中排除肝炎、性病、艾滋病病毒感染者，無遺傳性疾病者;

　　設(shè)法擴(kuò)大供精來源，避免依靠少數(shù)供精者提供精子，防止利用這些少數(shù)供精者的精子向一大群接受精子者受精，并反對供精者商業(yè)化;

　　接受人工受精的婦女如果未婚，會引起一系列家庭和社會問題，應(yīng)盡量避免。在中國目前經(jīng)濟(jì)文化水平條件下，未婚單身婦女撫養(yǎng)一個通過人工受精的孩子，對母子雙方都會產(chǎn)生不利影響，因此，應(yīng)加以勸阻;

　　接受人工受精需經(jīng)已婚夫婦雙方同意，避免引起家庭糾紛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向接受供體精子的夫婦說明人工受精機(jī)理和可能產(chǎn)生的問題，及其可采取的防治措施。在接受者獲得充分理解的基礎(chǔ)上要求他們簽署知情同意書;

　　應(yīng)努力保護(hù)婦女和孩子的利益，孩子出生后具有與通過自然途徑出生的孩子同樣的地位和權(quán)利，對孩子和母親不得歧視;

　　應(yīng)對供精者嚴(yán)格保密，不允許他知道他所提供的精子的去向;

　　應(yīng)明確告知供精者僅提供遺傳物質(zhì)，不能成為孩子的父親;

　　醫(yī)務(wù)人員要向有關(guān)各方做好知情同意工作，并要求供精者和接受供精的夫婦在互不知情的前提下，分別在不同的同意書上簽字。

　　為保障婦女和孩子的權(quán)益，參與者應(yīng)嚴(yán)格遵循保密原則。

　　4、體外受精的倫理準(zhǔn)則

　　體外受精的成功率目前仍較低，在一定的程度上其成功率取決于轉(zhuǎn)移到子宮內(nèi)的胚胎的數(shù)量;

　　受精可能導(dǎo)致多胎妊娠

　　未使用的胚胎，保留還是舍棄應(yīng)協(xié)商后由母親決定;

　　應(yīng)先告知體外受精技術(shù)的費用;

　　接受體外受精者也必須簽署知情同意書。在從事體外受精過程中應(yīng)格外關(guān)注母親的身體情況和心理壓力，尤其是對經(jīng)歷過失敗者;

　　體外受精不是為了傳宗接代而使婦女遭受身心的痛苦。體外受精出生的孩子會給家庭和婚姻帶來幸福。

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