2018年師承/確有專(zhuān)長(zhǎng)考試內(nèi)科知識(shí)：肺膿腫的辯證治法

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　　肺膿腫的中醫(yī)辯證治法：

　　【概述】

　　肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。臨床以高熱，咳嗽，咯大量膿性或臭味痰為特征。可分為原發(fā)性肺膿腫和繼發(fā)性肺膿腫，前者多與吸入有關(guān)，好發(fā)于肺下葉背段及上葉后段，右側(cè)比左側(cè)更為常見(jiàn)，亦稱(chēng)吸入性肺膿腫;繼發(fā)性肺膿腫以敗血癥引起的血液性肺膿腫較多見(jiàn)，也可來(lái)源于鄰近臟器的直接侵入，如肝阿米巴或隔下膿腫可侵入肺部，引起肺膿腫。病程超過(guò)3個(gè)月，遷延不愈者為慢性肺膿腫。

　　本病多發(fā)生于壯年，男性多于女性。肺膿腫早期須積極徹底治療，一般預(yù)后良好。肺膿腫屬中醫(yī)“肺癰”范疇。

　　【病因病理】

　　肺膿腫的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，或感受風(fēng)寒之邪，日久不愈，郁而化熱，邪熱壅遏于肺，熱瘀互結(jié)而成肺癰?；蛴捎陲嬍巢还?jié)，嗜食肥甘辛辣之品，嗜酒過(guò)度，滋生濕熱成痰，或肺經(jīng)素有疾熱蘊(yùn)結(jié)，或因疲勞過(guò)度，肺衛(wèi)不固，外邪易侵，內(nèi)外合邪，而致痰熱蘊(yùn)結(jié)，形成肺癰。

　　病理變化為各種原因?qū)е滦盁嵊舴危粢撼商?，邪壅肺絡(luò)，氣血阻滯，而致痰熱與瘀血互結(jié)，血敗肉腐，肺絡(luò)損傷，膿瘍潰破外泄而成癰。其病理演變過(guò)程可隨病情發(fā)展、邪正消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初期、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期等階段。肺癰初期多因風(fēng)熱襲肺、或風(fēng)寒外襲，肺氣郁閉，日久化熱，繼而邪熱壅肺，瘀熱互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰。熱毒充盛，肉腐血敗，致使癰膿潰破，而咯吐大量臭膿痰，或因熱毒耗傷肺絡(luò)，而咳吐膿血。病程后期，膿痰排出漸盡，邪毒已趨緩和，同時(shí)氣陰亦見(jiàn)耗傷，故常見(jiàn)氣耗陰傷的病理變化，形成虛實(shí)夾雜之證候;若膿毒破潰之后，邪毒未盡，正虛邪戀，則病情遷延反復(fù)，日久難愈，氣陰兩傷的表現(xiàn)更為突出。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1.突發(fā)畏寒，高熱，咳嗽，大量腥臭膿痰。

　　2.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高。

　　3.X線檢查，胸片示大片濃密陰影，中間有膿腔及液平面。

　　【辯證分型】

　　1.初期癥狀：惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。

　　證候分析：風(fēng)熱襲表犯肺，表衛(wèi)失和，正邪交爭(zhēng)，故惡寒發(fā)熱;風(fēng)熱犯肺，肺氣失于宣肅，而見(jiàn)咳嗽咯痰，呼吸不利;風(fēng)熱襲表犯肺，氣不布津，故見(jiàn)痰白黏，且痰量日漸增多;風(fēng)熱上受測(cè)口干鼻燥;肺絡(luò)阻滯，不通則痛測(cè)見(jiàn)胸痛，咳則痛甚;舌紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)為風(fēng)熱外襲之征象。

　　2.成癰期癥狀：壯熱不退，時(shí)時(shí)振寒，汗出，咳嗽氣急，咯吐黃稠膿痰，氣味腥臭，胸脅疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，口干煩躁。香紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　證候分析：邪熱由表入里，熱毒內(nèi)盛，正邪交爭(zhēng)，故壯熱，振寒，汗出;熱毒壅肺，肺氣上逆，肺絡(luò)不和，則咳嗽，氣急，胸痛;痰濁瘀熱郁蒸成痛，則咯吐膿痰腥臭;邪熱擾心，熱上津液，則煩躁，口干;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為熱勢(shì)亢盛之象。

　　3.潰膿期癥狀：咯吐大量膿痰，或痰液黏稠，或痰血相兼，腥臭異常，胸中煩悶疼痛，甚則氣喘不能平臥，身熱面赤，口渴喜飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　證候分析：血敗肉腐，癰膿內(nèi)潰外泄，故咯吐大量腥臭膿痰、血痰;膿毒蘊(yùn)肺，肺氣不利，肺脈瘀阻，而見(jiàn)胸中煩悶疼痛，氣喘;肺絡(luò)受損，故而咳痰帶血;

　　熱毒內(nèi)蒸，熱耗津液，故身熱面赤，口渴喜飲;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為毒熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。

　　4.恢復(fù)期癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，或有胸脅隱痛，乏力氣短，自汗盜汗，心煩口干。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

　　證候分析：膿潰之后，邪毒已去，故熱降咳輕，膿痰日少，痰轉(zhuǎn)清稀;熱毒蘊(yùn)肺日久，耗傷氣陰，而見(jiàn)氣短乏力，自汗盜汗，口干心煩;肺絡(luò)損傷，潰處未斂，故胸脅隱痛;青紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，為氣陰兩傷，余邪未盡之征。

　　【分型治療】

　　1.初期治則：疏風(fēng)宣肺，清熱解毒。

　　方藥：銀翹散加減。

　　連翹20克金銀花12克竹葉6克蘆根30克桔梗6克杏仁12克牛蒡子12克白茅根30克薄荷9克荊芥9克甘草6克隨癥加減：熱勢(shì)較重者，加黃芩15克、魚(yú)腥草30克，以加強(qiáng)清熱解毒的作用;伴頭痛，加菊花9克、白芷12克，以清利頭目;咳痰量多者，加瓜萎15克、象貝12克，以化痰止咳;胸痛甚者，加郁金12克、桃仁12克，以化瘀通絡(luò)止痛。

　　2.成癰期治則：化瘀消癰，清肺解毒。

　　方藥：《千金》葦莖湯加味。

　　蘆根30克白茅根30克薏苡仁30克冬瓜仁15克桃仁12克桔梗6克杏仁10克金銀花15克連翹20克黃芩12克黃連6克甘草6克隨癥加減：咯痰黃稠者，加桑白皮12克、瓜蔞12克、射干9克，以清肺化痰;熱毒瘀結(jié)，痰味腥臭嚴(yán)重者，加犀黃丸清熱化痰，以涼血消瘀;便秘者，加大黃12克(后下)、積實(shí)9克，以清熱通腑;伴咯血者，去桃仁，加丹皮12克、三七粉3克(吞)，以涼血止血。

　　3.潰膿期治則：清熱解毒，化痰排膿。

　　方藥：加味桔梗湯加減。

　　桔梗15克甘草9克象貝12克金銀花15克薏苡仁30克葶藶子15克白及15克陳皮9克桃仁10克蘆根30克隨癥加減：咳痰膿出不暢者，加皂角刺12克，以化痰排膿;無(wú)力咳痰者，加黃芪30克，以益氣扶正，托毒排膿;咳血量多者，選加藕節(jié)9克、丹皮12克、白茅根30克、三七粉3克(吞)，以加強(qiáng)涼血止血;便秘者，加生大黃9克(后下)，以清熱通腑。

　　4.恢復(fù)期治則：清熱養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)肺。

　　方藥：沙參清肺湯加減。

　　北沙參15克太子參15克麥冬12克百合12克杏仁12克象貝12克生黃芪30克薏苡仁30克冬瓜仁20克桔梗10克白及12克甘草6克隨癥加減：血虛者，加當(dāng)歸9克，以養(yǎng)血和絡(luò);

　　陰虛重者，加玉竹12克，以養(yǎng)陰潤(rùn)肺;膿毒不盡，咳吐膿血未愈者，加魚(yú)腥草30克、敗醬草15克、金銀花15克、連翹15克，以解毒排膿，扶正祛邪。

　　【中成藥】

　　1.銀翹解毒片每次4片，每日3次。用于肺臟腫初期。

　　2.祛痰靈口服液每次30毫升，每日3次。功能清肺化痰。

　　【簡(jiǎn)便方】

　　1.金銀花15克、連翹15克、蒲公英30克、魚(yú)腥草30克、蘆根30克、白茅根30克，水煎服，每日1劑，分2次服。用于肺膿腫成痛期、潰膿期，功能清熱解毒，化痰排膿。

　　2.白及200克、象貝50克、百合50克，共研細(xì)末，早晚各服6克，用于肺膿腫恢復(fù)期，功能斂肺養(yǎng)陰化痰。

　　【其它療法】

　　針灸療法：取大椎、合谷、曲池、外關(guān)、尺澤、魚(yú)際穴，用瀉法，功能透邪泄熱，適用于肺膿腫初期;成癰期、潰膿期選用合谷、尺澤、肺俞、大椎、期門(mén)、膻中、內(nèi)關(guān)穴，用瀉法，可祛邪泄熱;恢復(fù)期選用肺俞。

　　尺澤、氣海、太溪、天門(mén)、復(fù)溜穴，用平補(bǔ)平瀉法，功能扶正祛邪。

　　超聲霧化：用桔梗、川貝、黃芩、瓜萎皮、甘草各15～20克，魚(yú)腥草30～50克，加水400毫升，濃煎成100毫升，每次20毫升，兌入蒸餾水20毫升，作超聲霧化吸入，每日l(shuí)～2次。配合體位引流，排膿祛痰效果更好。

　　食療法;白木耳紅棗羹：取白木耳50克、紅棗15枚，加適量水燉煮至木耳呈糊狀，加冰糖適量即可，功能潤(rùn)肺補(bǔ)虛，適用于肺膿腫恢復(fù)期。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.根治上呼吸道、口腔的感染，以防止污染分泌物誤吸入肺部而誘發(fā)本病。

　　2.積極治療皮膚癤痛或肺外化膿性病灶，以預(yù)防血液性肺膿腫的發(fā)生。

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