心理咨詢師考試認知行為療法知識全解(四)

　　(二)咨詢案例

　　病例：求助者A，男，25歲。某大學(xué)三年級研究生。主訴一個月從來經(jīng)常失眠、無食欲。常感到渾身無力，對任何活動和事物都不感興趣，活動水平明顯下降;同時情緒低落，憂郁煩悶，提不起精神?？偢械缴钪忻媾R著許多難以解決的問題，故認為自己活著很累，產(chǎn)生自殺觀念。結(jié)合SCL-90量表中抑郁量表的較高分數(shù)，此求助者被診斷為抑郁癥。

　　原來一個多月以前，求助者的女友因某種原因中斷與自己長達兩年的戀愛關(guān)系。求助者本來正準備畢業(yè)后就結(jié)婚，但沒想到臨近畢業(yè)卻出了這樣的事，并為此情緒低落。本以為自己能很快解脫出來，但沒想到越陷越深，終于到了不能自拔的地步，以至影響了自己的學(xué)習(xí)及畢業(yè)論文工作，從而使得抑郁情緒進一步嚴重起來。

　　求助者除上述表現(xiàn)外，對自己的問題尚有一定的自知力，也有一定的求助動機，而且無幻覺、妄想等精神病狀，因此他的抑郁狀態(tài)主要是神經(jīng)癥性的，適用認知治療加以改變。

　　1.第一次治療

　　咨詢師通過關(guān)注、共情及理解等技術(shù)與求助者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，形成一種密切合作的氣氛，在此基礎(chǔ)上進一步了解求助者的基本情況。在下面的交談中，請注意咨詢師是如何確定具體問題，并引導(dǎo)求助者進行自我審查的。

　　咨詢師：我很理解你目前的處境，每一個與你有類似經(jīng)歷的人都可能會有象你現(xiàn)在的感受。但是，你好象比別人陷得更深些，你覺得是什么原因?qū)е铝诉@種情況呢?

　　求助者：是的，我想我在這方面的確不同于別人，也許和我的幼年經(jīng)歷有關(guān)。我讀過一些弗洛伊德的書，我想我的這種狀態(tài)是我幼年戀母情結(jié)的結(jié)果。

　　咨詢師：這是精神分析理論中的一些問題，也許咨詢師會在其他時間里討論這些問題，但是現(xiàn)在我關(guān)心的是一些可以見到的事實，以及你的切身感受。比如，你很愛她(求助者的女友)是嗎?

　　求助者：是的，兩年來我一直很愛她，對她有很深的感情，否則我也不會象現(xiàn)在這樣。

　　咨詢師：她也很愛你嗎?

　　求助者：……怎么說呢，雖然我們保持了兩年的戀愛關(guān)系，但這種關(guān)系并不象我理想中的那樣好。

　　咨詢師：你的意思是不是她并不象你愛她一樣愛你?

　　求助者：是的，實際上我們經(jīng)常吵架，這兩年我們處得并不愉快。我一直擔(dān)心會出現(xiàn)今天這樣的事。

　　咨詢師：那么這件事還有挽回的余地嗎?

　　求助者：不可能了。她與另外一個人好了。而我則遠不如那個人……

　　咨詢師：那么兩年以前呢?我是說你認識她以前，你是否也是現(xiàn)在這個樣子?

　　求助者：(思考一會)我想不是的。那時我很自信，生活也很充實，各方面都很好?？傊同F(xiàn)在完全不一樣。

　　咨詢師：既然你在認識她之前過得很好，而和她在一起卻又不能愉快相處，那么為什么現(xiàn)在離開她你卻認為生活沒意思了呢?

　　求助者：這……

　　咨詢師：在認識她以前，你還和其他女孩來往嗎?

　　求助者：是的，實際上那時有很多女孩都追過我。

　　咨詢師：那么為什么現(xiàn)在離開她，就不能再和她們好好相處呢?

　　求助者：我能力不如從前了，精力也不如以前旺盛，做任何事都沒信心，怕做不好，索性就不去做，這樣也很難再和別人象以前那樣相處。

　　咨詢師：你這樣想是因為你目前還沒從失戀的陰影中走出來，而你一旦能從中解脫，也許你就不會象現(xiàn)在這樣看問題了。我的意思是如果你結(jié)束了這段你并不十分滿意的戀愛，這對你以后的生活未必就是一件壞事。

　　求助者：(沉默.思考)

　　咨詢師：退一步說，如果你們繼續(xù)相處下去，結(jié)婚成家，你是否認為那一定是個美滿的婚姻和家庭呢?

　　求助者：我不能肯定，但也許情況會更糟。

　　咨詢師：那么，是否可以這樣認為，現(xiàn)在她離開你，你實際上并沒有喪失比你以后的幸福更重要的東西?

　　求助者：(沉默一會)我想是這樣。

　　[分析] 通過上面的交談可以看出咨詢師所提的這些問題大都是基于可見的事實，很容易被驗證。重要的是這些問題通常都是求助者所忽略的經(jīng)驗和感受。比如咨詢師問到：“她也很愛你嗎?”就是在讓求助者重新感受對方對自己的感情。這一問題進一步又換了另一種方式提出“你的意思是不是說她并不象你愛她一樣來愛你?”，這就使求助者進一步加深了對上述感受的體驗。實際上求助者的戀愛并不是他想象的那樣好，雖然他很愛自己的女友，但也因為這一點，他可能忽略了對方對自己情感的感受，或不愿承認女友對自己不好。同時，由于求助者目前的抑郁情緒，他也忽略了自己在認識女友以前的生活體驗，而實際上求助者那時生活得很好。這就需要咨詢師引導(dǎo)他對這些被忽略的感受和體驗重新加以認識。這就是前面所提到的自我審查技術(shù)。這一技術(shù)和提問結(jié)合起來，促使求助者去自覺思考一些他未曾注意的問題。

　　咨詢師在提問題、引導(dǎo)求助者自我審查時，應(yīng)特別注意兩個問題：首先是要使談話固定在一個范圍內(nèi)，討論那些易被觀察和體驗的問題，避免空洞的理論探討。比如在此例中，咨詢師與求助者之間的談話是圍繞著求助者對自己過去生活的感受，以及他對女友對他情感的體驗來進行的，這就是一個很具體的談話內(nèi)容。雖然求助者認為自己的問題與“戀母情結(jié)”有關(guān)，試圖與咨詢師討論有關(guān)精神分析的一些理論，但咨詢師把握了談話的方向，及時避免了這種情況的發(fā)生。另一個需要注意的問題是咨詢師應(yīng)善于引導(dǎo)求助者對自己去思考，而不要給求助者灌輸某種思想，或告訴求助者這樣想是對的，那樣想是錯的等自己的主觀意見。認知治療的重要原則就是調(diào)動求助者自己的潛能解決自己的問題，這一點咨詢師已多次強調(diào)，它應(yīng)貫穿于整個治療過程。

　　2.第2～3次治療

　　在這兩次治療中，求助者逐步暴露出一些不正確的觀念，如認為自己不能象以前那樣和人交往，自己的吸引力也不如從前，別人對自己的印象不好，感到做什么事都做不好等。這都是一些具體事件，代表著求助者的表層錯誤觀念。針對這些觀念，咨詢師建議他在實際情境中加以驗證，讓他去問問周圍的人對他的印象是否真的那樣壞。同時鼓勵求助者從事一些簡單活動，看看他是否真的不能做這些事情。

　　實際反饋回來的結(jié)果是，求助者周圍的人除了覺得他情緒不好外，在其他方面和以前并無很大差別，對他的評價仍然較高。求助者對此結(jié)果感到高興，因為他一直認為別人會因那件事看不起他，并堅信自己做不好任何事情，而通過驗證，他發(fā)現(xiàn)在一些事情上雖然做得還不能讓自己滿意，但結(jié)果卻不是想象的那樣糟糕。

　　這樣，通過幾次實際驗證與討論，求助者的一些表層錯誤觀念便不攻自破了，求助者的情緒也因此有了好轉(zhuǎn)。但遺憾的是，這種效果并沒有持續(xù)多長時間，他仍然堅持認為自己無法像以前那樣生活。雖然一些人對自己印象很好，但他認為那只是個別的人，他無法保證所有他認識的人，特別是那些對他很重要的人也能這樣看待自己。他覺得自己在這些人面前表現(xiàn)得象個懦夫，在很多的重要事件上表現(xiàn)得毫無能力。他不再用具體事件來解釋自己的行為，而是代之以更為隱蔽和抽象的另一種解釋，即他堅持認為自己是個“笨蛋”，是個毫無能力和毫無價值的人。

　　3.第4～6次治療

　　上述想法顯然是前面提到的深層錯誤觀念。通過下面的談話，看看咨詢師是如何利用語義分析技術(shù)來糾正這些觀念的。

　　咨詢師：你說你是個笨蛋，是什么意思呢?是否僅指你在某一件事情上你是個笨蛋?

　　求助者：不是。我在很多方面都是這樣。戀愛、學(xué)習(xí)、交往……我都失敗了，這已經(jīng)能夠說明問題了。

　　咨詢師：可是你以前并不是這樣呀?

　　求助者：是的，以前我生活得很好，也很有能力。

　　咨詢師：既然這樣，你覺得把“我是個笨蛋”這句話換成“我現(xiàn)在是個笨蛋”，是否更合適些?

　　求助者：嗯……可能是這樣。不過，我想無論是現(xiàn)在，還是以后，我可能不會有什么改變了。

　　咨詢師：以后的事我們先不去管它，咨詢師只分析現(xiàn)在的情況……你在說“我是個笨蛋”時，這里的“我”指的是什么呢?

　　求助者：當(dāng)然是作為一個整體的我的存在。

　　咨詢師：你這里的“我”是不是太抽象，太哲學(xué)化了?好像不太容易被人理解。

　　求助者：我不太明白您的意思。

　　咨詢師：我是說這樣一個“我”應(yīng)該包括“我”的各種行為，“我”做的每一件事，“我”的每個動作，以及與“我”有關(guān)的各種東西，如“我”的頭發(fā)，“我”的呼吸，以及“我”的衣服等等，正是這些東西構(gòu)成了“我”的存在，而脫離了這些具體內(nèi)容，這個“我”也就沒什么意義了，是這樣嗎?

　　求助者：(思考一會兒)我想是這樣的。

　　咨詢師：那么我們就可以換一種方式來說“我是個笨蛋”這句話，換句話說，你可以用剛才提到的那些“我”的具體內(nèi)容來代替“我”。你可以試一試。

　　求助者：那就是說，我的各種行為是笨蛋的行為，我做的每件事都像笨蛋一樣?！业念^發(fā)、我的呼吸、以及我的衣服……好象不能那樣說了。(搖頭，笑)

　　咨詢師：對，你可以說“我上次戀愛時的表現(xiàn)就像個笨蛋一樣”或“我和人交往時像個笨蛋”，甚至可以說“我做的每件事都像個笨蛋”之類的話，但你不能說“我的每個動作也像個笨蛋”或“我的呼吸像個笨蛋”以及“我睡覺時就像個笨蛋”之類的話。這樣的句子就沒什么意義了，是嗎?

　　求助者：(若有所思地點頭)

　　咨詢師：何況你并不是在每件事上都表現(xiàn)得像個笨蛋，在一些事上你做得并不比別人笨，這一點在前面我們已經(jīng)證實了。

　　求助者：但我為什么意識不到這一點呢?

　　咨詢師：因為你已經(jīng)習(xí)慣了用“我是個笨蛋”這類先入為主的觀念考慮問題。

　　求助者：你是說這樣就容易掩蓋事實，夸大后果，把那些不是笨蛋的行為看成象笨蛋一樣?

　　咨詢師：很高興你能認識到這一點。但這還不夠，你能告訴我你剛才那句話里的“笨蛋”這個詞有什么具體含義嗎?

　　求助者：一下子說不上來，但總之是個貶義詞。

　　咨詢師：對這個詞，通俗的理解是“沒有把事情做好”或“做的不如別人好”，或者是“智力不高”。這樣說，就減少感情色彩，但更客觀，更有實際意義。

　　求助者：是這樣的。

　　咨詢師：好，考慮一下我們剛才的分析，你能不能把“我是個笨蛋”這句話重新說出來呢?

　　求助者：讓我試一試，我想應(yīng)該這樣說“我現(xiàn)在在戀愛這件事上沒有做好”。

　　咨詢師：很好!這句話就比原來那句話的含義豐富，它表明你過去并不是個“笨蛋”，雖然現(xiàn)在在某些事情上沒處理好，但卻不能說明你在其他事情上或在以后也不能做好，是這樣嗎?

　　求助者：你的話有一些道理。

　　咨詢師：好，你回去后還可以再自己做一些類似的分析……

　　[分析] 可以看出，咨詢師在應(yīng)用語義分析技術(shù)時，并沒有向求助者生硬地灌輸這套語義學(xué)的理論。實際上，咨詢師在引導(dǎo)求助者按照合理的思維邏輯完成一種擴充句子的練習(xí)，即把代表求助者深層錯誤觀念的“主語+謂語+表語”句子結(jié)構(gòu)擴充為“定語+主語(特定的客體和行為)+狀語(時間限定)+謂+表語(可以進行有意義的評價)”的句子。這樣就把原來無意義的句子轉(zhuǎn)換成為更具體更客觀的句子。通過這種練習(xí)，求助者學(xué)會了用客觀標(biāo)準來看待自己的問題，并且對問題以外的其它行為也有了新的認識。

　　咨詢師在引導(dǎo)求助者做這種練習(xí)時是按一定層次進行的。例如，咨詢師首先從時間狀語入手。由于在“我是個笨蛋”這句話中沒有時間狀語加以限定，從而容易使求助者堅信這種判斷所表達的內(nèi)容是穩(wěn)定不變的。然后咨詢師引導(dǎo)求助者對“我”及其組成部分進行分析，并讓求助者親自進行替換練習(xí)，直到求助者自己意識到原來那種判斷是不合邏輯的。最后是對表語“笨蛋”一詞進行轉(zhuǎn)換，使之更具有客觀意義。因此在進行語義分析時，先分析那一部分的順序并不重要，但一定要有層次，也就是說要一步步地分析，而不要“大雜燴”。只有這樣，才能使咨詢師在分析時能保持較嚴密的邏輯性，求助者也才更容易領(lǐng)會。

　　當(dāng)然，這種技術(shù)不一定只在咨詢中進行。咨詢師可以把這種技術(shù)教給求助者，并以家庭作業(yè)的方式，布置給求助者在治療后自己練習(xí)完成。正如在上面的例子中，咨詢師讓求助者回去后列出類似“我是……”的自我判斷句式，然后按要求進行句子轉(zhuǎn)換，并要求求助者記錄下對轉(zhuǎn)換后句子的感受和評價，比較那一種更客觀。在下一次咨詢中，求助者可就這些自我感受和體驗進一步和咨詢師進行更深的討論。這種作業(yè)對改變求助者錯誤觀念，建立正確的認知過程也有重要作用。

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