心理咨詢師考試認知行為療法知識全解(五)

　　4.第7～9次治療

　　在前面幾次治療中，咨詢師主要是通過言語技術(shù)來改變求助者錯誤的認知過程和觀念。而在這幾次治療中，咨詢師的主要目的是通過行為技術(shù)來進一步改變原有的認知觀念，以及通過認知復(fù)習(xí)來鞏固求助者已經(jīng)掌握了的，新的、正確的認識過程和觀念。這一步的工作主要有以下幾個內(nèi)容：

　　首先是重新喚起求助者對愉快情緒的體驗。求助者在戀愛上的失敗感是一種泛化性的負性體驗，因此他對自己的過去、現(xiàn)在及將來的行為都予以否定性的評價。這樣他就完全忽略了對愉快情緒的感受，即使有一些，也在那種泛化的、強大的抑郁情緒的壓力下變得模糊不清了。針對這種情況，咨詢師有意引起求助者對以前經(jīng)驗的回憶，包括他從小時候起許多成功的經(jīng)歷。當求助者出現(xiàn)愉快情緒或其它積極的表現(xiàn)時，咨詢師及時予以肯定和強化，促使他體驗到更多更深的愉快情緒。

　　其次是對求助者行為的重新塑造。求助者在治療中多次提到他在學(xué)習(xí)方面的困難。實際上他的學(xué)習(xí)能力并沒有真的下降，而是他對自己的這種能力有不正確的看法。于是咨詢師采用了“梯級任務(wù)作業(yè)”的技術(shù)，幫他克服這種不正確的認識。讓求助者一下子達到他原來的學(xué)習(xí)狀態(tài)是不可能的，因此咨詢師根據(jù)求助者的專業(yè)特點幫助他制定了幾個學(xué)習(xí)等級，包括：補上落下的功課，查文獻，開始論文工作等等。求助者每完成一級，咨詢師或求助者自己就給予強化，從而使求助者逐步達到他原來的學(xué)習(xí)水平。對于求助者的人際交往問題，治療也采取了類似的行為矯正技術(shù)。讓他對那些能引起他愉快體驗和控制感的活動加以關(guān)注和標定，促使他建立起人際關(guān)系。這樣不僅使求助者感受到自己努力的效果，也幫助他注意到那些給他帶來良性體驗的活動和行為，逐步建立起新的觀念，學(xué)會新的、適應(yīng)性的行為。

　　認知復(fù)習(xí)則不是從這一階段才開始的。在前面幾個咨詢過程中，咨詢師要求求助者在實際生活的情境下演示自己，觀察、模仿別人，以及自己進行的語義分析，不斷記錄、反省自己的行為活動和情緒體驗，完成梯級任務(wù)等作業(yè)，都是認知復(fù)習(xí)的工作。

　　對于本例求助者，經(jīng)過近10次的治療，他在情緒和行為上已經(jīng)從根本上有了改變，在人際交往、生活、學(xué)習(xí)等方面也逐步恢復(fù)了以前的狀態(tài)。他在最后一次治療結(jié)束時對咨詢師說：“我覺得我改變的不僅僅是情緒和行為，更重要的是我對很多問題的看法有了根本的改變?！?/P>

　　四.注意事項

　　有的心理學(xué)家認為，在心理治療領(lǐng)域中，認知療法很可能會成為一種主導(dǎo)方法。目前，認知理論及認知治療技術(shù)正逐步被廣大臨床心理學(xué)工作者和精神科咨詢師所接受，其價值也在實際中得到越來越多人的重視，它的技術(shù)方法亦不斷得到補充和發(fā)展。但認知治療要得到充分發(fā)展，還面臨著以下幾個方面的課題，這也是認知治療的發(fā)展趨向。

　　首先要發(fā)展更可靠的評價認識過程的方法，其次還要進一步認識和了解認知與情感、行為之間相互關(guān)系，確立影響認知類型的變量，包括認知發(fā)生.維持和改變時的影響因素，并努力將上述因素應(yīng)用于治療實踐。最后，還要不斷重新評價認知理論和適用范圍。如果認知療法能較完滿地解決上述幾個方面的問題，那么它將勢必成為心理治療領(lǐng)域的主導(dǎo)力量。

　　心理障礙和疾病有很多種類，認知治療并非對所有這些障礙和疾病都有效。一般來說認知治療比較適于治療傳統(tǒng)精神病學(xué)中被診斷為神經(jīng)官能癥的一類心理疾病，其中比較常見的是用這種方法來治療抑郁性神經(jīng)癥。因為這類神經(jīng)癥求助者大都有一定的自知力，有利于咨詢師引導(dǎo)他調(diào)動其自身潛能解決他自己的問題。實際上這一類求助者也大都是其他心理治療的適用對象。

　　具體來說，認知治療可用以治療抑郁性神經(jīng)癥，焦慮癥恐怖癥(包括社交恐怖癥)，考試前緊張焦慮、情緒的激怒和慢性疼痛的求助者，對神經(jīng)性厭食、性功能障礙及酒精中毒等，也可作為選用的一種方法。但是認知治療對下述一類求助者無效或療效甚微：伴有幻覺、妄想、或腦器質(zhì)性病變的抑郁求助者，以及分裂情感性精神求助者。目前有關(guān)認知療法所引起的不良反應(yīng)尚無報道。

　　梅肯鮑姆的療法：認知重組起著關(guān)鍵的作用。梅肯鮑姆認為認知結(jié)構(gòu)是思維的組織方面，它似乎監(jiān)督和指導(dǎo)著想法的選擇。

　　認知結(jié)構(gòu)就像一個“執(zhí)行處理者”，它“掌握著思維的藍圖”，決定什么時候繼續(xù)、中斷或改變思維。

　　“行為的改變是要經(jīng)過一系列中介過程的，包括內(nèi)部言語、認知結(jié)構(gòu)與行為的相互作用以及隨之而來的結(jié)果”。

　　他區(qū)分了變化過程的三個階段，在每一階段，這三個方面都相互交織在一起。

　　第一階段：自我觀察。

　　第二階段：開始一種新的內(nèi)部對話。

　　第三階段：學(xué)習(xí)新的技能。

　　第二單元 認知行為療法

　　一.學(xué)習(xí)目標

　　掌握認知行為療法的理論基礎(chǔ)和操作方法。

　　二.工作程序

　　幾乎所有的心理咨詢過程都包括一些相同的內(nèi)部變化機制，這些機制就包括個體的認知過程。第一，求助者必須對他們的不適應(yīng)行為有所認識。第二，這種認識就是產(chǎn)生某種內(nèi)部對話的線索。這種內(nèi)部對話的具體內(nèi)容是受咨詢師的理論傾向影響的，并且求助者也逐漸適應(yīng)了這種指導(dǎo)。第三，在治療過程中，求助者的自我對話要有某種改變。其中咨詢師通過言語、解釋、說明，提供信息以及認知示范等方式促進這一“轉(zhuǎn)變”的過程。另外，在治療中還要多次涉及到求助者在咨詢環(huán)境以外對行為的應(yīng)付，建立一種能影響求助者的認知結(jié)構(gòu)，從而也就影響了行為的內(nèi)部對話。具體的指導(dǎo)可以分以下三個階段。

　　(一)自我觀察

　　在治療以前，求助者的內(nèi)部對話包含著一些消極的自我語言和自我表象。在治療中，求助者集中注意他們的思想、情感、生理反應(yīng)以及人際行為。這樣就可以通過轉(zhuǎn)換過程使求助者產(chǎn)生一種新的認知結(jié)構(gòu)，因此他們可以用與原來不同的眼光來看待他的問題或癥狀，并產(chǎn)生與原來的不適應(yīng)行為或思想相抗衡的思想或行為。這種重新概念化的過程使求助者重新認識他的問題，從而使他有一種理解感和控制感，并認識到需要對此做出某種改變。在這一過程中，重新概念化的內(nèi)容與真實情境的接近程度是影響咨詢結(jié)果的一個重要因素。

　　在這一階段中，咨詢師的作用就是對求助者進行指導(dǎo)，試圖使他們改變原來的概念系統(tǒng)。咨詢師必須關(guān)心求助者的自我語言，求助者對自己的問題的看法，描述以及歸因，求助者對咨詢過程的看法以及對咨詢師的依賴等，但咨詢師并不是簡單地毫無保留地接受求助者的觀點。重新概念化是一個交互影響的過程，而求助者對這一重新概念化的接受取決于求助者和咨詢師之間的交互影響過程。

　　(二)不相容的思想和行為

　　求助者的自我觀察可以觸發(fā)一種內(nèi)部對話。如果求助者要改變某一行為，那么他對自己所說的話或表象必須能夠發(fā)動一種新的行為鏈，這個行為鏈是與原來的不適應(yīng)行為互不相容的。這種新的內(nèi)部對話包括了所有的內(nèi)部語言的機能性特點(即影響注意和評價系統(tǒng)以及生理反應(yīng)，并激發(fā)新的行為)。這種內(nèi)部語言在治療中的轉(zhuǎn)換引導(dǎo)下，可以影響到求助者的認知結(jié)構(gòu)，使求助者能夠根據(jù)新的概念以一種更有效的應(yīng)付方式組織他的經(jīng)驗。

　　(三)有關(guān)變化的認知

　　在第三階段中，求助者必須每天都做出應(yīng)付行為，并圍繞這種“個人實驗”(personal experiment)的結(jié)果進行自我談話。在這里與行為治療不同的是，求助者只有同時改變了他的行為和內(nèi)部對話，這時治療才算成功。

　　因此，有效的治療性改變包括形成了新的行為技能、新的內(nèi)部對話以及新的認知結(jié)構(gòu)。不同的治療只強調(diào)其中的一個或兩個，而認知―行為治療卻強調(diào)這所有的三項內(nèi)容。這里的問題是從哪一個過程開始，這個問題要通過研究才能回答。另外，對不同類型的求助者來說，可能需要特別地重視其中的某一個或兩個，但其它的過程也是包括在內(nèi)的。

　　三.相關(guān)知識

　　(一)基本原理

　　1.理論基礎(chǔ)

　　認知―行為治療是傳統(tǒng)的精神分析治療與行為治療的綜合產(chǎn)物。傳統(tǒng)的心理治療(即弗洛伊德的精神分析治療)強調(diào)自知力，但由于不能直接操作這些產(chǎn)生變化的過程以及無法對心理治療進行科學(xué)評價而受到了批評。行為治療強調(diào)系統(tǒng)的干預(yù)和評價研究，并對可以觀察的行為進行了精確的劃分，但由于忽視了人類特有的心理過程而大大削弱了它的有效性。認知―行為治療接受了這些過程(即信仰系統(tǒng)、期望、歸因等)，把它們作為基本的材料，同時在科學(xué)基礎(chǔ)上建立了標準的干預(yù)程序，并在求助者的報告和外部標準的基礎(chǔ)上對治療的效果進行評價。

　　多納德?H?梅琴鮑姆(Donald Herbert Meichenbaum，1940～)用操作條件反射的程序訓(xùn)練精神分裂癥住院病人，鼓勵他們進行“健康的談話”。他發(fā)現(xiàn)有些病人可以把實驗者的指示語，例如“做出健康的談話，表達連貫、一致”等作為自我指導(dǎo)。后來，梅琴鮑姆和其他人又通過改變兒童的自我指導(dǎo)來改變他們的沖動和攻擊性行為等。自我指導(dǎo)訓(xùn)練所根據(jù)的假設(shè)是，“人們對自己所說的什么會影響(決定)他們對其它事情所采取的行動”。很明顯，人類的行為是會受很多因素的影響，例如生理反應(yīng)、情緒反應(yīng)、認知以及人際交互影響等。梅琴鮑姆(1977)認為，“認知機能評定的目的就是指評定人們的內(nèi)部對話(internal- dialogue)是如何影響行為的，并且它本身又如何受到其它事件或行為過程的影響的?！?/P>

　　有關(guān)文獻指出，人際語言與內(nèi)部語言有著非常相似的形式，它們都為中介行為提供了某種程序或原則。因此，自我指導(dǎo)和人際指導(dǎo)的內(nèi)部過程有著相似的形式。正如前蘇聯(lián)心理學(xué)家維果斯基和魯利亞所指出的那樣，自我指導(dǎo)來自成人對兒童的指導(dǎo)，兒童把它內(nèi)化并用于對行為的控制。

　　內(nèi)部對話還可以影響到人們對應(yīng)激的反應(yīng)。有關(guān)的心理學(xué)文獻指出，人們對應(yīng)激的反應(yīng)在很大程度上是受人們對應(yīng)激源的評價，對自己感到的喚醒的歸因，以及對自己的應(yīng)付能力的評估等因素的影響的(Meichenbaum，1977)。人們對應(yīng)激情境以及自己應(yīng)付能力的自我語言會影響到他們在這種情境下的行為，人們在這種情境下的焦慮水平也與這種和情境有關(guān)的自我評價有關(guān)。如果個體這時只看重自我，他的機能上的不足以及對自我的不滿等，這時他的焦慮水平就高;如果注意外部情境，并有較高的應(yīng)付水平，這時的焦慮水平就低。

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