2020年臨床助理醫(yī)師心血管系統(tǒng)備考習(xí)題（感染性心內(nèi)膜炎）

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1、患者女性，26歲。發(fā)熱半個月，弛張熱型，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛。體檢：皮膚淤點、Osler結(jié)節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。對診斷最有價值的檢查是

A、免疫學(xué)檢查

B、超聲心動圖

C、組織學(xué)和細菌學(xué)檢查

D、血液學(xué)檢查

E、X線和心電圖檢查

2、男性，33歲。因高熱1周入院，既往尚健康，1 年來有注射毒品史。體檢: 眼結(jié)合膜有淤點，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，兩肺聽診陰性，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛，白細胞計數(shù)13×109/L ，血紅蛋白80g/L，尿常規(guī)蛋白(+)，紅細胞8-10個/HP。該患者最可能的診斷是

A、獲得性免疫缺陷綜合征

B、感染性心內(nèi)膜炎

C、急性腎小球腎炎

D、斑疼傷寒

E、風(fēng)濕熱

3、女性，32歲。因不明原因發(fā)熱2周來院門診。體檢：心臟有雜音。擬診感染性心內(nèi)膜炎入院為明確診斷抽血培養(yǎng)的最佳時間是

A、先用抗生素3d，體溫不退時抽取

B、停用原用的抗生素2d后，抽取3～5次血培養(yǎng)

C、在抗生素應(yīng)用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)

D、原先抗生素可繼續(xù)應(yīng)用，抽取3次血培養(yǎng)

E、停用抗生素1～2周后抽取血培養(yǎng)3次

4、患者男性，28歲。 風(fēng)濕性心臟病患者，近半月來發(fā)熱，T 38.3℃，右下瞼結(jié)膜見一出血點，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數(shù)紫癜。血紅蛋白100g/L，白細胞12×109/L，中性粒細胞75%，血小板150×109/L。應(yīng)考慮的診斷是

A、過敏性紫癜

B、脾功能亢進

C、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

D、急性白血病

E、再生障礙性貧血

5、男性，30歲。原有風(fēng)心病史，因持續(xù)性發(fā)熱，乏力，納差來診。經(jīng)檢查擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，體格檢查時下列哪個體征不可能出現(xiàn)

A、環(huán)形紅斑

B、淤點

C、心臟雜音變化

D、心率40次/分，心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯

E、脾腫大伴脾區(qū)摩擦音

6、一亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，血培養(yǎng)為草綠色鏈球菌，首選的治療藥物是

A、氨芐西林加慶大霉素

B、青霉素加鏈霉素

C、頭孢氨芐

D、萬古霉素

E、環(huán)丙沙星

7、女性，33歲。 因風(fēng)心病合并感染性心內(nèi)膜炎收入院，下列哪項處理是錯誤的

A、抽取血培養(yǎng)前可以經(jīng)驗性使用抗生素，但是要在停藥2-7天后

B、選用殺菌劑

C、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果檢出后調(diào)整抗生素種類

D、療程至少4～6周

E、感染未控制時，絕對禁忌手術(shù)

8、女性，32歲。因不明原因發(fā)熱2周來院門診。體檢：心臟有雜音。擬診感染性心內(nèi)膜炎入院如果患者發(fā)生猝死。最常見原因是

A、心力衰竭

B、心肌或心包膿腫

C、感染性動脈瘤

D、室性心律失常

E、臟器栓塞

9、患者，女，34歲。因1個月來發(fā)熱、乏力、咳嗽，1天來左眼突然失明來院。既往有心臟雜音。查體：體溫37.9℃，脈率96次/分，血壓128/75mmHg，左眼視力消失，雙肺(-) ，心界不大，心尖部3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝未及，脾肋下可及?；?Hb 96g/L，WBC 12.8×109/L，尿蛋白(±)，鏡檢RBC 1～3/HP。

<1> 、對該患者最可能的診斷是

A、缺鐵性貧血

B、溶血性貧血

C、急性腎小球腎炎

D、感染性心內(nèi)膜炎

E、室間隔缺損

<2> 、為確診，最重要的臨床檢查是

A、胸部X線片

B、血培養(yǎng)加藥敏

C、超聲心動圖

D、腎活檢

E、心電圖

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 C

【答案解析】 明確的感染性心內(nèi)膜炎診斷包括病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，細菌學(xué)檢查陽性在臨床標(biāo)準(zhǔn)中有決定性診斷價值。

2、【正確答案】 B

【答案解析】 題干中病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查符合感染性心內(nèi)膜炎的特點。青壯年男性有注射毒品史，因高熱入院，因高熱入院，但AIDS無法解釋“眼結(jié)合膜有淤點，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 。斑疹傷寒患者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且“足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 無法解釋。急性腎小球腎炎多有水腫和高血壓癥狀，且“眼結(jié)合膜有瘀點，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 無法解釋。風(fēng)濕熱的特征為全身結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，主要累及心臟及關(guān)節(jié)。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。

3、【正確答案】 C

【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應(yīng)該是在抗生素應(yīng)用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)，更準(zhǔn)確。

4、【正確答案】 C

【答案解析】 該患者具備風(fēng)心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

5、【正確答案】 A

【答案解析】 環(huán)形紅斑可見于風(fēng)濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，其全身感染表現(xiàn)、心臟受累表現(xiàn)，血管損傷表現(xiàn)和免疫反應(yīng)表現(xiàn)中無環(huán)形紅斑一項。

6、【正確答案】 B

【答案解析】 青霉素主要作用于細菌的細胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌細胞膜通透性增高，兩者聯(lián)合有協(xié)同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯(lián)合使用鏈霉素有協(xié)同抗菌作用。

7、【正確答案】 E

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎在抽血前可以經(jīng)驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

感染沒有控制時，可以手術(shù)。

外科手術(shù)的主要指征包括：①經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導(dǎo)致中度以上的充血性心力衰竭;②反復(fù)發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞;③未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性;④真菌性心內(nèi)膜炎;⑤出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

8、【正確答案】 E

【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應(yīng)臟器的梗塞或膿腫。

9、【正確答案】 D

【答案解析】 根據(jù)“發(fā)熱、心臟有雜音、栓塞(突發(fā)失明)、貧血、血尿、脾大”應(yīng)首先考慮感染性心內(nèi)膜炎;此外患者發(fā)熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

【正確答案】 B

【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，因此血培養(yǎng)加藥敏是最重要的檢查。

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